Inschrijfformulier

Naam:*
Voornaam:*
Geboortedatum: (dd-mm-jjj)* - -
   
Adres en huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
E-mail:*
Telefoon:
Mobiel:
Inschrijving voor:
Diploma A Zwemniveau:
Diploma B Diploma A behaald in:
Diploma C Diploma B behaald in:
Welke dag:* Zaterdag Zondag
Eventuele opmering:
(* verplicht)